Nur krank oder schon berufsunfähig?

Wer nicht mehr arbeiten kann, ist nicht automatisch berufsunfähig. Die Unterscheidung macht in der Praxis allerdings immer wieder Probleme – so auch in einem Fall von Rechtsanwalt Jürgen Wahl in Hanau.

Wie lässt sich eine langfristige Arbeitsunfähigkeit von einer Berufsunfähigkeit abgrenzen? Diese Frage stellt sich vor allem dann, wenn eine Krankentagegeldversicherung die Zahlung verweigert, weil der Versicherungsnehmer ihrer Meinung nach nicht mehr nur arbeits- sondern berufsunfähig ist.
Der Hintergrund: Krankentagegeld dient der Überbrückung einer krankheitsbedingten vorübergehenden Verdiensteinbuße. Deshalb endet der Anspruch des Kunden auf Krankentagegeld gemäß § 15 Abs. 2 der Krankentagegeldversicherung (MB/KT 2009) mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Diese liegt vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit zu mehr als 50 Prozent erwerbsunfähig ist.

Doch wie lassen sich die beiden Konstellationen voneinander abgrenzen? Dies Frage galt es auch im Fall eines Mandanten von Rechtsanwalt Jürgen Wahl zu klären.

Erst Prüfung, dann Zahlungsverweigerung

Der Mann war zwischen Dezember 2019 und Juli 2021 wegen Depressionen krankgeschrieben, teilweise befand er sich in dieser Zeit auch in stationärer bzw. teilstationärer Behandlung.

Die Krankentagegeldversicherung des Mannes zahlte bis zum 23. Mai 2021 das vereinbarte Krankentagegeld. Aufgrund der Stellungnahme eines Psychiaters, der dem Versicherungsnehmer eine weiterbestehende 100-prozentige Arbeitsunfähigkeit sowie die Berufsunfähigkeit in seinem zuletzt ausgeübten Beruf attestierte, stellte sie die Zahlungen jedoch ein.

Der Versicherungsnehmer wollte das nicht hinnehmen. Da er nach wie vor krankgeschrieben war, klagte er schließlich die Leistungen aus der Krankentagegeldversicherung für den Zeitraum vom 24.05.2021 bis zum 31.08.2021 ein – insgesamt 7.500 Euro.

Das Argument: Er sei nie berufsunfähig, sondern nur arbeitsunfähig gewesen. Auch sei er zu keiner Zeit austherapiert gewesen. Überdies könne er seit dem 07.09.2021 wieder arbeiten.

Die Bedeutung einer optimalen Therapie

Vertreten durch Rechtsanwalt Jürgen Wahl konnte der Mann vor dem Landgericht Fulda seine Ansprüche gegen die Versicherung durchsetzen und nachweisen, dass keine Berufsunfähigkeit vorlag (4 O 231/21). Dies war möglich, nachdem ein Sachverständiger die Beurteilungen des von der Versicherung beauftragten Psychiaters widerlegt hatte. Letzterer hatte in seiner Stellungnahme unterstellt, dass die Aufnahme in eine psychiatrische Klinik keine Besserung gebracht hätte, weil zuvor schon eine Aufnahme in eine psychosomatische Klinik erfolgt sei. Da jedoch psychosomatische Kliniken oft einen Schwerpunkt im Bereich der Psychotherapie setzen, während die Expertise für eine medikamentöse Behandlung eher bei den psychiatrischen Kliniken liege, lässt sich dieser Schluss nicht ohne Weiteres ziehen.

Im konkreten Fall sei es zudem so gewesen, dass der Patient in der psychiatrischen nicht die optimalen Medikamente für seine konkrete Erkrankung erhalten hatte. Es sei daher, so der Gutachter, noch nicht einmal ansatzweise der Versuch einer Optimierung der antidepressiven Medikation durchzuführt worden. Bevor man eine Depression für unbehandelbar erkläre, müsse man jedoch mehrere Medikationsversuche durchgeführt haben. Das war vorliegend nicht der Fall und der Grund dafür, dass der Mann (erneut) arbeitsunfähig entlassen worden war.

Basierend auf diese Aussagen verneinte das Gericht eine Berufsunfähigkeit des Mandanten von Rechtsanwalt Jürgen Wahl. Damit stand ihm während des gesamten Zeitraums Krankentagegeld zu.