Diese Rechte haben Sie, wenn ihre Krankenversicherung bummelt

Kassenpatienten können verlangen, dass ihre Krankenversicherung Leistungsanträge innerhalb einer bestimmten Frist bearbeitet.  Tut sie das nicht, gilt der Antrag als genehmigt. Rechtssicherheit haben die Betroffenen aber trotzdem nicht.

„Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang (…) zu entscheiden.“ In Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme eingeholt wird, liegt die Frist bei fünf Wochen. So will es Paragraf 13 Absatz 3a des Fünften Sozialgesetzbuchs. Verpasst die Kasse die Frist, gilt die Leistung als genehmigt.

Das klingt erst einmal gut. Jedoch entsteht durch diese sogenannte Genehmigungsfiktion kein Anspruch des Versicherten, die Leistung auf Kassenkosten einzufordern. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) haben die Betroffenen lediglich das Recht, sich die gewünschte Leistung auf eigene Faust zu beschaffen und der Kasse die Kosten in Rechnung zu stellen (BSG, Az. B 1 KR 9/18 R).

In Vorleistung für die Krankenkasse

Zwar müssen AOK und Co. in solchen Konstellationen die Kosten der selbstbeschafften Leistung auch dann erstatten, wenn diese nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehört. Doch auch von dieser Regel gibt es eine Ausnahme.
Sie gilt nämlich nur dann, wenn der Versicherte im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung „gutgläubig“ war, also nicht wusste oder wissen musste, dass er auf die Leistung keinen Anspruch hatte. In der oben zitierten Grundsatzentscheidung führt das BSG hierzu unter anderem aus: „Wenn der Versicherte die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt, d.h. wer schon einfachste, ganz naheliegende Überlegungen nicht anstellt und daher nicht beachtet, was im gegebenen Fall jedem einleuchten muss, handelt er grob fahrlässig.“ Ein Anspruch auf Kostenerstattung scheidet dann aus.

Wie gewonnen, so zerronnen

Selbst für gutgläubige Versicherte besteht die Möglichkeit der Selbstbeschaffung nur so lange, bis die Krankenkasse die verbummelte Entscheidung nachgeholt hat „Damit sind Patienten gezwungen, im Zeitfenster zwischen dem Ablauf der Frist und der verspäteten Entscheidung der Krankenkasse die gewünschte Leistung auf eigene Kosten zu beschaffen“, moniert Jürgen Wahl, Fachanwalt für Versicherungsrecht in Hanau. Dass sie auf die Erstattung ihrer Auslagen ebenfalls eine Weile warten werden, darf dann fast schon unterstellt werden.