Private Krankenversicherung: Wann ist eine Heilbehandlung medizinisch notwendig?

Ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich. So ist die Vorgabe für Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Versicherte können daher nicht mehr verlangen, und die Kassen dürfen nicht mehr bezahlen.

In der privaten Krankenversicherung hingegen ist auch ein wenig Luxus erlaubt. So zumindest die landläufige Vorstellung. In der Praxis allerdings streiten sich Versicherungskunden und Assekuranzen auch hier regelmäßig über die Notwendigkeit von Heilbehandlungen – und die damit einhergehende Zahlungspflicht der Gesellschaft.

So war es auch in einem Fall, der unlängst das Oberlandesgericht (OLG) Celle beschäftigte (Az: 8 U 151/23) Konkret musste das Gericht sich mit der Notwendigkeit der Versorgung eines Patienten mit Zahn-Implantaten auseinandersetzen und klären, welcher Maßstab bei der medizinischen Notwendigkeit anzusetzen ist. Streitig war zudem, ob der Versicherungsnehmer die Notwendigkeit der begehrten Leistung nachvollziehbar dargelegt hat.

Keine ausreichende Begründung

Geklagt hatte ein Patient, der wegen fehlender Zähne im Unterkiefer eine seit 2017 eine Prothese trug. Nach seiner eigenen Schilderung hatte diese zunächst keinerlei Probleme bereitet. Dies habe sich allerdings im September 2020 geändert.  Daher der Mann von seiner Versicherung die Gewährung von Deckungsschutz für eine Implantat -Versorgung im Unterkiefer. Die Gesellschaft lehnte ab. Der Fall wurde streitig.

In erster Instanz konnte sich der Patient mit seiner Klage nicht durchsetzen Das Landgericht monierte, dass der Patient nicht hinreichend dargelegt habe, warum er nach Jahren der Zufriedenheit mit seiner Prothese plötzlich Implantate brauche. Die schnöde Behauptung, die Versorgung mit der Geschiebeprothese sei im September 2020 nicht mehr beanstandungsfrei gewesen, genüge nicht für schlüssigen Vortrag.

In zweiter Instanz legte der Kläger nach. Nun führte er aus, dass die Geschiebeprothese seit dem Jahr 2020 defekt gewesen sei. Das allerdings genügte dem OLG noch immer nicht für eine Schlüssigkeit.

Außerdem sei ein solch verspäteter Vortrag ohnehin nicht berücksichtigungsfähig. Entsprechend hat der Patient auch vor dem OLG den Eintritt des Versicherungsfalls nicht nachvollziehbar vorgetragen. Vor diesem Hintergrund kam auch das OLG zu dem Ergebnis, dass die Heilbehandlung nicht notwendig war und damit keine Zahlungspflicht der privaten Krankenversicherung bestand.

Objektiver Maßstab entscheidet, ob eine Heilbehandlung notwendig ist

„Eine Versicherung muss nach den Versicherungsbedingungen nur für medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen bezahlen“, kommentiert Jürgen Wahl, Fachanwalt für Versicherungsrecht in Hanau. Um zu ermitteln, was ‚medizinisch notwendig’ ist, gilt ein objektiver Maßstab. Die Beurteilung des behandelnden Arztes oder des Versicherungsnehmers hingegen sind unerheblich.
„Wann der geforderte objektiver Maßstab erfüllt ist, darüber lässt sich im Einzelfall aber trefflich streiten“, sagt Rechtsanwalt Wahl. Bei Problemen mit der Versicherungsgesellschaft lohnt es sich daher, fachkundigen juristischen Rat zu suchen.