Debeka muss Kosten für Abnehmspritze übernehmen

Krankhaftes Übergewicht entwickelt sich mehr und mehr zu einer Volkskrankheit. Nach Angaben des Robert Koch-sind derzeit rund 19 Prozent der Erwachsenen von einer sogenannten Adipositas betroffen. Wer unter dieser Krankheit leidet, hat einen Body Mass Index (BMI) von 30 oder sogar mehr. Damit sind die Betroffenen erheblichen gesundheitlichen Risiken ausgesetzt. Hierzu zählen unter anderem die Entwicklung eines Diabetes, Herz-Kreislaufprobleme oder Probleme mit dem Bewegungsapparat. Dementsprechend ist eine diagnostizierte Adipositas in Deutschland als behandlungsbedürftige Krankheit anerkannt.

Wie die Behandlung erfolgen sollte und für welche Therapien die privaten Krankenversicherungen aufzukommen haben, beschäftigt die Gerichte regelmäßig. So auch in einem Fall, den vor Kurzem das Landgericht (LG) Hanau zu entscheiden hatte.

Abnehmspritze als Leistung der privaten Krankenversicherung?

Konkret ging es um die Frage, ob die private Krankenversicherung Debeka die Behandlung eines adipösen Kunden mit dem Medikament Wegovy bezahlen muss. Aufgrund seiner Diagnose und der damit einhergehenden Risiken – unter anderem für sein Herz-Kreislaufsystem – hatte sein Hausarzt dem Patienten bestätigt, dass die Behandlung mit dem Medikament Wegovy medizinisch geboten sei, da damit eine kardiovaskuläre Prophylaxe erreicht werde.

Wegovy ist verschreibungspflichtig und in Deutschland als Arzneimittel zugelassen. Es enthält den Wirkstoff Semaglutid und wird angewandt, um dem gesteigerten Schlaganfallrisiko und Bluthochdruck bei BMI 30 bis 35 entgegenzuwirken.

Die Debeka, bei der der Mann versichert ist, weigerte sich jedoch, die Kosten zu übernehmen und berief sich auf ihre Versicherungsbedingungen.

Was genau sind „Entfettungsmittel“?

Danach bezahlt die Gesellschaft die „notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen“ und damit auch die Versorgung mit den notwendigen Arzneimitteln. Ausgenommen von der Erstattung sind nach den Tarifbedingungen jedoch „Geheimmittel, Nähr-, Stärkungs- und Entfettungsmittel, kosmetische Mittel, Mineralwässer und Badezusätze“.

Entsprechend lehnte die Debeka die Kostenübernahme ab, da Wegovy als Entfettungsmittel von der Erstattung ausgeschlossen sei.

Der Versicherungsnehmer wollte das nicht hinnehmen. Er beauftragte die Kanzlei von Rechtsanwalt Jürgen Wahl mit der Wahrnehmung seiner Interessen. Die Klage gegen die Gesellschaft endete in einem Vergleich zugunsten des Kunden.

Das Gericht folgte der Argumentation des Rechtsanwaltes, dass der Begriff „Entfettung“ im medizinischen Bereich nicht die Verringerung des Fettbestandes im menschlichen Körper bezeichnet. Vielmehr sind Entfettungsmittel dem Reinigungsbereich zuzuordnen. Dafür spricht auch die Tatsache, dass Entfettungsmittel in den Tarifbedingungen mit Badezusätzen im gleichen Satz genannt sind. Die Versicherung musste daher die Kosten für die Behandlung mit Wegovy übernehmen (LG Hanau, Az. 9 O 231/25).

Kommentar von Jürgen Wahl, Fachanwalt für Versicherungsrecht:

Der Fall belegt eindrücklich, dass die privaten Krankenversicherungen zum Teil auf sehr kreative Weise versuchen, eine Kostenübernahme für die sogenannte Abnehmspritze zu verweigern. Wenn auch Sie betroffen sind, kontaktieren Sie mich gerne! Ich unterstütze Sie, Ihr Recht auf eine Behandlung mit Wegovy, Ozempic oder Mounjaro durchzusetzen.