Unwirksamer Leistungsausschluss bei bereits vorher bekanntem medizinischem Zustand

Kein Versicherer möchte „brennende Häuser“ versichern. Das gilt, auch und gerade, im Bereich der Personenversicherungen. Will jedoch zum Beispiel eine Reiserücktrittsversicherungen für bestimmte Behandlungen nicht zahlen, muss sie in ihrem Bedingungswerk eindeutig niederlegen, in welchen Fällen der Leistungsausschluss greifen soll.

Dass die Assekuranzen diesem Anspruch bei weitem nicht immer genügen, beweist ein aktuelles Urteil des Bundesgerichtshofs (BGH).

Schwammige Formulierungen gehen zulasten des Versicherers

Im konkreten Fall ging es um den Streit zwischen zwei Gesellschaften, bei denen ein und derselbe Kunde jeweils eine Auslandsreisekrankenversicherung abgeschlossen hatte. Als der Versicherungsfall eintrat und der Mann, der an Diabetes leidet, in Amerika ins Krankenhaus musste, übernahm die eine Assekuranz die Behandlungs- und Transportkosten in Höhe von etwa 35.000 Euro. Sie verlangte jedoch die Hälfte dieser Aufwendungen von der anderen, Versicherung erstattet.

Die wiederum sah sich nicht in der Pflicht. Sie verwies auf ihre Versicherungsbedingungen, wonach eine Leistungspflicht „bei einem bereits vorher bekannten medizinischen Zustand“ ausgeschlossen sei. Diese Voraussetzung sei erfüllt, da die Behandlung aufgrund der Zuckerkrankheit des Versicherten notwendig geworden war. Da der Diabetes des Mannes bereits vor der Reise bekannt gewesen sei, müsse sie für die Kosten (auch anteilig) nicht aufkommen.

Doppelte Versicherung – halbe Leistung?

Die andere Versicherung wollte das nicht hinnehmen – und bekam vor dem BGH recht. Die Karlsruher Richter entschieden, dass die Ausschlussklausel für einen „bereits vorher bekannten medizinischen Zustand“ gegen das im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) niedergelegte Transparenzgebot verstoße und damit unwirksam sei.

Wörtlich heißt es in der Entscheidung: „Bei einer den Versicherungsschutz einschränkenden Ausschlussklausel müssen dem Versicherungsnehmer die damit verbundenen Nachteile und Belastungen, soweit nach den Umständen möglich, so verdeutlicht werden, dass er den danach noch bestehenden Umfang der Versicherung erkennen kann.“

Das sei vorliegend nicht der Fall. Insbesondere könne der Kunde der Formulierung nicht entnehmen, in welchem Umfang der Versicherungsschutz ausgeschlossen werden soll. Der Versicherte könne anhand des Wortlauts der Regelung zum Beispiel nicht erkennen, ob die Leistung für eine Behandlung wegen der fraglichen Vorerkrankung ausgeschlossen ist oder auch für eine während der Reise auftretende Krankheit, die erst durch die Vorerkrankung verursacht wurde.

Vor diesem Hintergrund war der Ausschluss unwirksam und die zahlende Versicherung durfte, da eine Doppelversicherung vorlag, die Hälfte ihrer Auslagen von der Konkurrenz-Gesellschaft ersetzt verlangen (BGH, Az. IV ZR 129/23).

Das sagt der Fachanwalt für Versicherungsrecht:

Auch wenn die obige Entscheidung zugunsten einer Versicherung gefällt wurde: Die Kernaussage des Urteils stärkt eindeutig die Rechte von Versicherungsnehmern. Ihr Versicherer verweigert die Leistung und beruft sich auf eine Ausschlussklausel? Nehmen Sie ein solches Verhalten nicht klaglos hin. Als Rechtsanwalt für Versicherungen kann ich Ihnen helfen, Ihre Ansprüche richtig einzuschätzen und durchzusetzen.